CONFIRMACIÓN DE SOLICITUD DE SEGURO DE VIDA TEMPORAL

CONDICIONES ESPECIALES ACEPTADAS POR EL SOLICITANTE

Convengo que las respuestas anteriores forman parte de mi solicitud y que todas las declaraciones hechas aquí son suministradas por mí, siendo completas y verídicas, a mi mejor juicio y conocimiento. Expresamente renuncio, en nombre propio y en el de cualquier persona que tuviere o reclamare algún interés de cualquier póliza emitida en virtud de esta solicitud, a todas las disposiciones de la ley que prohíba a un médico u otra persona que me haya asistido o pueda asistir o examinar en lo sucesivo, revelar todo conocimiento o información adquiridos por tal médico.

De acuerdo a lo anterior, a fin de obtener la póliza solicitada convengo que: (1) Cualquier promesa o declaración hecha por un agente u otra persona no obligará a La Compañía a menos que se haga por escrito y esté aprobada por La Compañía. (2) La Compañía solo emitirá la póliza a que esta solicitud se refiere, si la información médica obtenida y/o los informes que se obtengan del Solicitante, determinan para La Compañía que el riesgo a cubrir es un riesgo asegurable de conformidad con las normas de selección que se utilizan. (3) Mi aceptación de la póliza que se emita con base a esta solicitud, constituirá el perfeccionamiento legal del contrato y mi conformidad con cualquiera de los cambios anotados por La Compañía. (4) Expresamente acepto, que las coberturas del seguro que solicito, tendrán vigencia en el momento que reciba la aceptación por escrito de La Compañía y que las inexactas o falsas declaraciones de los hechos que expresamente se preguntan en esta solicitud, podrían originar la pérdida de mis derechos como solicitante o de mis beneficiarios según sea el caso. (5) Que he leído detenidamente este documento y acepto sus condiciones.

Asimismo, autorizo a los Médicos, Clínicas, Hospitales y/o Sanatorios que me hayan asistido o examinado, para que proporcionen a La Compañía los informes que requieran referente a mi salud y/o las incapacidades que he padecido o que padezco; información que podrá ser requerida en cualquier momento que La Compañía lo considere oportuno, inclusive después de mi fallecimiento. Para tal efecto eximo a las personas que revelen información, de la obligación de guardar el secreto profesional del caso.

Seguros El Roble, S.A. se reserva el derecho de rechazar o aceptar cualquier solicitud de seguro. Las respuestas y declaraciones que forman parte de mi solicitud son completas, verídicas, a mi mejor juicio y conocimiento. La omisión, falsa e inexacta declaración hecha en esta solicitud, dará derecho a La Compañía a dar por terminado el contrato de seguro.

Asimismo, manifiesto y declaro que toda la información y respuestas incluidas en la solicitud indicada en la sección de “Condiciones Especiales Aceptadas por el Solicitante” y sección de “Autorización de Cobro/ Forma de Pago”, fueron realizadas, completadas y firmada por mí persona en formato digital.

Datos de pago