Seguros El Roble

Guía Práctica De Como Llenar Los Formularios De La Roblered

Descargue aquí el Formulario Unico de Reclamación Para Gastos Médicos y dental”
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Ésta sección debe ser completada y firmada1 por el Asegurado en su totalidad.  

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Ésta sección debe ser completada, firmada2 y sellada3 por el Departamento de Recursos Humanos de la empresa donde labora el Asegurado, únicamente para las pólizas que han sido contratadas por una empresa a través de un Seguro Colectivo.  Es importante mencionar que si no cumple con lo indicando anteriormente no se dará tramite al reclamo. 

Si la Póliza es Individual no es necesario completar esta sección.

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Ésta sección debe ser completada, firmada4 y sellada5 por el médico(a) u odontólogo(a) tratante, únicamente siendo esta la persona que describirá la patología con términos médicos dando fe de la veracidad del contenido. Dicha sección debe ser completada para los casos de Pago Convencional y Pago Directo.
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Ésta sección debe ser completada, firmada6  y sellada7  por el médico(a) u odontólogo(a) tratante, únicamente siendo esta la persona que describirá el(los) diagnostico(s) y/o procedimiento(s)  con términos médicos dando fe de la veracidad del contenido. La siguiente área debe ser completada, firmada y sellada9  por el Departamento de Recursos Humanos de la empresa donde labora el Asegurado así como la firma del asegurado8, únicamente para las pólizas que han sido contratadas por una empresa a través de un Seguro ColectivoEs importante mencionar que si no cumple con lo indicando anteriormente no se dará tramite al reclamo. Si la Póliza es Individual únicamente consignar firma del asegurado8  Este codo desprendible  será el documento a presentar  POR EL MEDICO con su  respectiva factura  para el cobro de los honorarios médicos  en   concepto de consulta externa10

PERIODO DE TRANSICION-FORMAS DE  PRESENTARSE  EL ASEGURADO:   1. Con Formularios Antiguos RobleRED  F1, F4, F5, F6  hasta agotar existencias. 2.  Con Formulario Único con Codo Desprendible  para el medico   y  con este realizar  el cobro respectivo en concepto por consulta externa.

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Adicionalmente, la segunda parte de la Sección C debe ser completada únicamente en casos que serán manejados a través de Pago Directo indicando el(los) procedimiento(s) a realizar con su(s) respectivo(s) código(s) y unidad(es) para el cálculo de honorarios11, los métodos de diagnóstico a ordenar12, los nombres de los medicamentos a recetar13, según sea el caso, para los servicios de:

§          Hospitalizaciones Programadas, Hospitalizaciones por Emergencias, Emergencias y Procedimientos Especiales en Clínica11

§          Exámenes Especiales, Radiología y Laboratorios12

§          Medicamentos13

Si al completar la información el médico tratante requiere de más espacio, debe acompañar un formulario adicional completando únicamente la información necesariaEs importante recordarle que este otro formulario debe estar firmado y sellado.

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Ésta sección debe ser completada, firmada14 y sellada15 por el odontólogo(a) tratante, únicamente siendo esta la persona que describirá el(los) servicio(s) a realizar (para aprobación de Pago Directo) o realizados (para reclamación). Dicha sección debe ser completada para los casos de Pago Convencional y Pago Directo.

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